접수번호, 유공자의 독립운동당시 본적, 주소, 성명, 호적명, 경력 등과 유족의 주소, 성명, 관계 등의 항목으로 구성되어 국가보훈처장에 제출할 때 사용되는 독립유공자 공적조사서입니다.
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